Противопоказания к имплантации зубов

Наличие хронического заболевания само по себе редко означает, что имплантация невозможна. Врач оценивает не название диагноза в карте, а то, насколько заболевание контролируется в данный момент, какие препараты принимает пациент и каков риск конкретного вмешательства. Поэтому один и тот же диагноз у двух пациентов приводит к разным решениям: одному операцию проводят в плановом порядке, другому — откладывают до стабилизации состояния.

Противопоказания к имплантации зубов условно делят на абсолютные, при которых операция недопустима, и относительные или временные, когда вмешательство переносят до устранения причины. Деление не жёсткое: границы между группами в разных клинических рекомендациях проходят по-разному, а решение принимает стоматолог-хирург после обследования. Ниже разобрано, какие состояния относят к каждой группе, что проверяют перед операцией и что делать, если ограничение всё-таки выявлено.

Какие бывают противопоказания к имплантации зубов

Удобнее всего разделить все ограничения не на две, а на три категории. Первые две — собственно противопоказания, третья к ним не относится, хотя в популярных статьях её часто путают с запретом.

• Абсолютные противопоказания — состояния, при которых плановая операция недопустима: риск для жизни и здоровья пациента превышает любую пользу от восстановления зубов, либо безопасно провести вмешательство технически невозможно. Это не столько перечень диагнозов, сколько описание тяжести состояния.
• Относительные и временные противопоказания — ситуации, когда имплантацию откладывают. Причина устранима или поддаётся стабилизации: острое воспаление лечат, гигиену налаживают, дозы препаратов подбирает профильный врач, беременность завершается. После этого вопрос о возможности операции рассматривают заново — но не автоматически: повторная оценка может показать, что риск по-прежнему высок.
• Факторы риска — обстоятельства, которые не запрещают имплантацию, но увеличивают вероятность осложнений и меняют план. Курение, бруксизм, недостаточная гигиена, дефицит костной ткани,сахарный диабет и другие  компенсированные хронические болезни влияют на выбор системы имплантатов, сроки, количество этапов и прогноз — но сами по себе отказом не являются.

Важно понимать, зачем это деление нужно на практике. Списком из статьи нельзя пользоваться как чек-листом и самостоятельно решать, допущены вы к операции или нет. Одно и то же заболевание в стадии компенсации и в стадии декомпенсации попадает в разные категории, а некоторые состояния меняют свой статус за несколько недель — например, после коррекции терапии лечащим врачом.

Абсолютные противопоказания к имплантации

Эту группу формируют не диагнозы, а степень тяжести и неуправляемость состояния. Общий принцип: плановое хирургическое вмешательство не проводят, если оно само по себе угрожает здоровью пациента или если невозможно обеспечить безопасность операции и заживление.

Тяжёлые неконтролируемые системные состояния

Сюда относят декомпенсацию заболеваний внутренних органов: тяжёлую сердечную, почечную или печёночную недостаточность, неконтролируемую артериальную гипертензию, острые состояния — инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз — и ранний период после них, а также сахарный диабет в стадии декомпенсации с высокими показателями глюкозы.

Ключевое слово здесь — «неконтролируемые». Компенсированное течение тех же заболеваний в эту группу не входит и разбирается ниже отдельно.

Выраженные нарушения свёртывания крови

Гемофилия и другие тяжёлые коагулопатии, выраженная тромбоцитопения, состояния с высоким риском неостанавливаемого кровотечения делают хирургическое вмешательство опасным. Приём антикоагулянтов сам по себе в эту группу не входит: тактику определяют совместно с лечащим врачом, и об этом подробнее в разделе о лекарствах.

Последствия лучевой терапии челюстей и высокий риск остеонекроза

Это состояния, при которых повышенный риск сохраняется длительно, а не только на время лечения. Облучённая в ходе лучевой терапии кость челюстей хуже восстанавливается и хуже формирует связь с имплантатом, поэтому возможность имплантации в такой зоне оценивает хирург совместно с онкологом, а иногда от неё отказываются.

Вторая ситуация — онкологические пациенты, получающие или получавшие антирезорбтивную терапию в высоких дозах внутривенно. У этой группы риск остеонекроза челюсти после хирургических вмешательств значимо выше, и установки имплантатов, как правило, избегают.

Период активного противоопухолевого лечения — тоже причина не проводить плановую операцию, но это ограничение по своей природе временное, поэтому оно разобрано в следующем разделе. Перенесённое онкологическое заболевание в стадии ремиссии абсолютным противопоказанием не является: решение принимается по заключению лечащего онколога.

Невозможность безопасной анестезии и сотрудничества с пациентом

Состояния, при которых после аллергологического и анестезиологического обследования не удаётся подобрать безопасный вариант обезболивания. Сюда же относятся состояния, при которых пациент не может выдержать вмешательство или соблюдать рекомендации в период заживления — выраженные психические расстройства в стадии обострения, тяжёлые неврологические нарушения с непроизвольными движениями, активная зависимость от алкоголя или психоактивных веществ. Имплантация требует участия пациента и на этапе операции, и в последующие месяцы, и без этого прогноз остаётся неблагоприятным.

Отдельного упоминания заслуживает заболевание костной ткани челюстей и системные нарушения костного обмена в тяжёлой форме: остеонекроз челюсти, тяжёлые формы нарушений минерализации кости, состояния, при которых существенно нарушены заживление кости и возможность предсказуемой остеоинтеграции — формирования прочной связи имплантата с костью.

Даже в этой группе формулировка «никогда» некорректна. Часть состояний обратима: после стабилизации кардиологического статуса или коррекции гематологических показателей вопрос рассматривают повторно. Решение в каждом случае принимает стоматолог-хирург совместно с профильным специалистом.

Относительные и временные противопоказания

Это самая многочисленная группа, и именно с ней чаще всего сталкиваются пациенты. Операцию в таких случаях не отменяют, а переносят — на недели или месяцы, в зависимости от причины.

Острые инфекции и обострение хронических заболеваний

ОРВИ, грипп, любое острое инфекционное заболевание, обострение хронического процесса — повод отложить плановую операцию до выздоровления. Организм в этот момент занят борьбой с инфекцией, заживление идёт хуже, а риск осложнений выше.

Воспаление и несанированная полость рта

Самая частая причина переноса имплантации. Кариозные зубы, воспаление у корней, пародонтит в активной фазе, гингивит, периимплантит у ранее установленных конструкций — всё это очаги инфекции рядом с будущим имплантатом.

Перед операцией проводят санацию полости рта: лечат кариес, устраняют очаги воспаления у корней, при необходимости удаляют зубы, которые невозможно сохранить, лечат заболевания дёсен. Отдельная позиция — профессиональная гигиена полости рта: неудовлетворительная гигиена остаётся ограничением, пока пациент не освоит ежедневный уход. Это не формальность — именно состояние дёсен и уровень гигиены во многом определяют, как долго прослужит имплантат.

Пародонтит заслуживает отдельного комментария. Он не исключает имплантацию, но требует предварительного лечения и последующего регулярного наблюдения: у пациентов с пародонтитом в анамнезе выше риск воспаления тканей вокруг имплантата.

Активное противоопухолевое лечение

Период проведения химиотерапии и активной лучевой терапии — время, когда плановые хирургические вмешательства не выполняют: снижается способность тканей к заживлению, повышается риск инфекционных осложнений. Это ограничение связано со сроками лечения, поэтому после его завершения и достижения ремиссии вопрос рассматривают заново — по заключению онколога и с учётом того, какая терапия проводилась.

Беременность

Имплантация — плановое вмешательство, поэтому на время беременности её обычно откладывают. Причина не в доказанном вреде самой операции: плановое хирургическое лечение без необходимости в этот период просто не проводят. Необходимая стоматологическая помощь, включая диагностику и лечение по показаниям, пациентке оказывается на любом сроке.

Грудное вскармливание само по себе противопоказанием не является. Возможность операции, выбор анестезии и препаратов в этот период оценивают индивидуально.

Сахарный диабет в стадии декомпенсации

Высокий неконтролируемый уровень глюкозы замедляет заживление и повышает риск инфекционных осложнений, поэтому при декомпенсации операцию переносят. После того как эндокринолог скорректирует терапию и показатели стабилизируются, вопрос рассматривают заново.

Дефицит костной ткани и анатомические ограничения

Недостаточный объём или плотность костной ткани в зоне установки, близкое расположение верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного канала — не запрет, а задача для планирования. В таких ситуациях возможны наращивание костной ткани, синус-лифтинг при имплантации на верхней челюсти, выбор имплантатов другого размера или изменение их положения. Решение принимается по данным объёмной визуализации.

Сюда же относят активный рост челюстей: у пациентов, у которых формирование костей лицевого скелета не завершено, имплантацию обычно откладывают.

Курение, бруксизм и другие факторы риска

Курение не входит в список запретов, но значимо влияет на заживление и отдалённый прогноз, поэтому врач обязательно обсуждает его с пациентом и рекомендует хотя бы временный отказ на период операции и приживления. Бруксизм — скрежетание зубами и их сжатие, не только во сне, — создаёт избыточную нагрузку на конструкцию; при нём меняют план протезирования и нередко изготавливают защитную каппу. Недостаточная гигиена, как уже сказано, требует отработки до операции.

Ни один из этих факторов не делает имплантацию невозможной, но каждый из них меняет план, прогноз и режим дальнейшего наблюдения. И ни один не гарантирует благополучного исхода даже после устранения: имплантация, как любое хирургическое вмешательство, не бывает полностью лишена рисков.

Мнение врача

Чаще всего пациент приходит с готовым выводом: «мне нельзя, у меня диабет» или «мне отказали из-за остеопороза». Почти всегда выясняется, что вопрос не в диагнозе. Диабет с нормальными показателями глюкозы и диабет с декомпенсацией — это разные клинические ситуации с разным риском, хотя запись в карте одна и та же. Поэтому на приёме я подробно разбираю не названия болезней, а их текущее состояние, схему лечения и список препаратов. Бывает и обратная история: пациент считает себя полностью здоровым и забывает упомянуть препарат от остеопороза, который принимал два года назад, — а это как раз тот случай, когда тактику нужно менять.

Байрамова Афа Башировна

Стоматолог-хирург, имплантолог, пародонтолог

Какие заболевания требуют особой оценки

Эти группы вызывают больше всего вопросов, и почти всегда ответ зависит не от диагноза, а от степени контроля заболевания и текущей терапии.

• Сахарный диабет. Компенсированный диабет не является противопоказанием. При хорошем гликемическом контроле имплантация во многих случаях показывает высокую выживаемость имплантатов, близкую к результатам у пациентов без диабета, но индивидуальный риск зависит от степени компенсации и сопутствующих факторов, а заживление может идти медленнее. При декомпенсации операцию откладывают до стабилизации.
• Сердечно-сосудистые заболевания. Значение имеет стабильность состояния и давность острых событий. После инфаркта миокарда, инсульта, стентирования или операции на сердце плановые вмешательства откладывают, а сроки определяет кардиолог — универсального числа месяцев, одинакового для всех, не существует. Наличие кардиостимулятора само по себе имплантации не препятствует, но врач должен о нём знать, чтобы учесть это при выборе оборудования.
• Нарушения свёртываемости и антитромботическая терапия. Тяжёлые коагулопатии относят к абсолютным ограничениям. Приём антикоагулянтов и антиагрегантов — ситуация иного рода: она требует планирования совместно с лечащим врачом, но не означает отказа. Самостоятельно прекращать приём таких препаратов перед визитом к стоматологу нельзя — это опасно.
• Онкологические заболевания. Во время активного противоопухолевого лечения плановую имплантацию не проводят. После завершения лечения и достижения ремиссии вопрос решается индивидуально, с учётом вида терапии, зоны облучения и заключения онколога. Отдельно оценивают пациентов, получавших лучевую терапию в области челюстей, и тех, кто получает или получал препараты, влияющие на костную ткань.
• Остеопороз и антирезорбтивная терапия. Сам остеопороз не запрещает имплантацию. Принципиально важен другой вопрос — какие препараты принимает пациент. Принципиально важно различать два уровня риска. Антирезорбтивная терапия в дозах, назначаемых при остеопорозе, автоматическим противопоказанием к имплантации не считается — вопрос решается индивидуально, с учётом длительности приёма и состояния костной ткани. Иначе оценивают онкологических пациентов, получающих такие препараты внутривенно в высоких дозах: у них риск остеонекроза челюсти после хирургических вмешательств значимо выше, и установки имплантатов, как правило, избегают. Поэтому врач обязательно уточняет название препарата, путь введения, дозу и длительность приёма и при необходимости согласовывает тактику с лечащим врачом. Отменять такие препараты по собственному решению нельзя.
• Иммунные состояния. ВИЧ-инфекция при контролируемом течении и приверженности терапии не является абсолютным противопоказанием. Аутоиммунные заболевания и приём иммуносупрессивных препаратов требуют оценки активности болезни и согласования с профильным врачом. Решающим остаётся не диагноз, а текущее состояние иммунной системы и способность тканей к заживлению.

Противопоказания к имплантации зубов у женщин

Отдельного «женского» списка противопоказаний не существует — оцениваются те же системные и местные факторы, что и у всех пациентов. Но есть несколько состояний, которые врач уточняет специально.

• Беременность. Плановую имплантацию на этот период откладывают: это не связано с доказанным вредом самой операции, просто плановое хирургическое лечение без необходимости во время беременности не проводят. Необходимое стоматологическое лечение, диагностика и обезболивание по показаниям пациентке доступны на любом сроке.
• Грудное вскармливание. Само по себе противопоказанием не является. Возможность плановой операции, выбор анестезии и препаратов врач оценивает индивидуально.
• Менопауза. Сама по себе не является ни абсолютным, ни относительным противопоказанием. Значение имеет не возрастной период, а состояние костной ткани и наличие сопутствующих заболеваний. Снижение плотности кости, если оно есть, учитывается при планировании — так же, как у любого пациента с дефицитом костной ткани.
• Остеопороз и приём антирезорбтивных препаратов. Наиболее значимый пункт в этом разделе. Остеопороз диагностируется у женщин чаще, и чаще назначается соответствующая терапия, поэтому врач обязательно спрашивает о бисфосфонатах, деносумабе и других препаратах этой группы — в том числе о тех, которые принимались в прошлом, поскольку некоторые из них долго сохраняются в костной ткани. Об этом нужно максимально подробно сообщить врачу на приёме, даже если препарат назначали несколько лет назад.
• Гормональная терапия и приём контрацептивов относятся к информации, о которой стоит сообщить врачу при сборе анамнеза, но сами по себе ограничением не являются.

Отдельно стоит сказать о том, чего в этом списке нет. Менструация, период климактерической перестройки, приём препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы при компенсированном состоянии не относятся к противопоказаниям и не требуют переноса операции.

Есть ли противопоказания к имплантации у мужчин

Специфических «мужских» противопоказаний к имплантации зубов нет. Врач оценивает тот же набор факторов: системные заболевания и степень их контроля, принимаемые лекарства, состояние полости рта и дёсен, объём и качество костной ткани, курение и другие привычки, способность соблюдать рекомендации в период заживления.

На практике разница между мужчинами и женщинами проявляется не в перечне диагнозов, а в статистике факторов риска: курение и связанные с ним ограничения в мужской группе встречаются чаще, а вопросы антирезорбтивной терапии — реже. Но это именно особенность распределения, а не отдельный медицинский список.

Что проверяют перед имплантацией

Единого обязательного для всех набора обследований не существует. Объём диагностики определяется анамнезом, возрастом, сопутствующими заболеваниями и планируемым вмешательством. Общая последовательность выглядит так.

1. Сбор анамнеза. Врач выясняет, какие заболевания есть у пациента и как они протекают, какие операции и вмешательства были раньше, есть ли аллергические реакции, какие препараты принимаются постоянно и курсами, курит ли пациент, были ли проблемы с заживлением ран и кровотечениями. Это самый важный этап: большинство ограничений выявляется именно здесь, а не на снимке.
2. Осмотр полости рта. Оценивают состояние зубов, дёсен и слизистой, уровень гигиены, прикус, состояние уже имеющихся пломб, коронок и протезов, наличие очагов воспаления, глубину пародонтальных карманов, расстояние между челюстями в зоне будущей конструкции.
3. Оценка костной ткани и анатомии. Проводится по данным визуализации: панорамного снимка и, по показаниям, компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволяет оценить объём и анатомическое строение костной ткани, положение верхнечелюстных пазух и нижнечелюстного канала и выявить патологические изменения, в том числе скрытые очаги воспаления.
4. Лабораторные анализы и дополнительные исследования назначают по показаниям — при наличии хронических заболеваний, приёме определённых препаратов, указаниях в анамнезе на нарушения свёртывания. Это не универсальный список, одинаковый для каждого пациента.
5. Заключение профильного специалиста запрашивают тогда, когда есть заболевание, требующее оценки риска вмешательства.
6. По результатам врач принимает одно из трёх решений: провести имплантацию в плановом порядке, отложить её до устранения или стабилизации причины, либо обсудить другие способы восстановления зубов.

Лекарства, о которых важно сообщить врачу

Перечень принимаемых препаратов влияет на план не меньше, чем диагнозы. Особенно важно рассказать о:

• антикоагулянтах и антиагрегантах — препаратах, влияющих на свёртывание крови;
• бисфосфонатах, деносумабе и других антирезорбтивных препаратах для лечения остеопороза и в составе онкологической терапии, включая принимавшиеся ранее;
• глюкокортикоидах и иммуносупрессивных препаратах;
• проводимой или ранее проведённой химиотерапии;
• инсулине и сахароснижающих препаратах;
• гормональных препаратах и контрацептивах;
• антибиотиках, если курс проходит сейчас или недавно завершён;
• любых препаратах, принимаемых постоянно, даже если пациенту они кажутся не имеющими отношения к стоматологии.

Проще всего прийти на приём со списком или фотографиями упаковок. Самостоятельно отменять, заменять или менять дозировку любого из этих препаратов перед операцией нельзя — все изменения определяет лечащий врач, назначивший терапию.

Когда нужен профильный специалист

Консультация другого врача требуется не каждому пациенту. Её запрашивают, когда у стоматолога-хирурга есть конкретный вопрос о риске:

• кардиолог — при перенесённых инфаркте, инсульте, операциях на сердце, нарушениях ритма, наличии кардиостимулятора;
• эндокринолог — при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной и паращитовидных желёз, остеопорозе;
• гематолог — при нарушениях свёртываемости, приёме антикоагулянтов, заболеваниях крови;
• онколог — при онкологическом заболевании в анамнезе, в период ремиссии, после лучевой терапии;
• другие специалисты — по характеру заболевания.

Заключение профильного врача не заменяет решения хирурга, а дополняет его: специалист оценивает риски вмешательства с учётом профильного заболевания, а объём и сроки операции определяет имплантолог.

Что делать, если выявили противопоказание

Выявленное ограничение почти никогда не означает, что восстановить зубы невозможно. Возможны три сценария.

• Устранить локальный фактор и вернуться к планированию. Самый частый вариант. Санация полости рта, лечение дёсен, профессиональная гигиена и отработка ежедневного ухода, при дефиците кости — костная пластика. Как правило, речь идёт о подготовке длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, после чего врач оценивает ситуацию повторно.
• Стабилизировать системное состояние совместно с профильным врачом. Коррекция терапии диабета, стабилизация кардиологического статуса, пересмотр схемы приёма препаратов лечащим врачом. Сроки здесь определяет не стоматолог, а специалист по основному заболеванию.
• Рассмотреть нехирургические варианты восстановления зубов. Если риск остаётся высоким или ограничение сохраняется, обсуждают другие решения — мостовидные конструкции при наличии опорных зубов или съёмные протезы. Это не «запасной вариант хуже качеством», а решение, которое в конкретной клинической ситуации может оказаться более безопасным и предсказуемым.

Отдельно стоит сказать о ситуации, когда операция возможна, но пациент боится вмешательства. Выраженный страх перед лечением — не противопоказание: при большом объёме работы или дентофобии возможна имплантация под седацией, которая снижает тревогу и позволяет провести вмешательство комфортнее. Этот вариант обсуждается с врачом заранее.

Что не является автоматическим запретом

Вокруг имплантации сложилось несколько устойчивых представлений, которые на практике не подтверждаются.

• Пожилой возраст. Верхней возрастной границы для имплантации не существует. Значение имеет не число в паспорте, а состояние здоровья, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты. У пациентов старшего возраста при удовлетворительном общем состоянии имплантация может рассматриваться как один из вариантов восстановления зубов.
• Курение. Повышает риск осложнений и ухудшает отдалённый прогноз, но запретом не является. Врач обсуждает это с пациентом и рекомендует отказ хотя бы на период операции и заживления.
• Менопауза. Сама по себе не влияет на возможность операции. Оценивается состояние костной ткани и приём препаратов для лечения остеопороза.
• Компенсированные хронические заболевания. Диабет с хорошим контролем глюкозы, стабильная гипертония, заболевания щитовидной железы в компенсации, ВИЧ при контролируемом течении — не абсолютные противопоказания.
• Недостаток костной ткани — задача для планирования, а не безусловное основание для отказа от имплантации. Решается костной пластикой, синус-лифтингом или выбором другого положения и размера имплантатов.
• Перенесённое онкологическое заболевание. В стадии ремиссии вопрос решается индивидуально по заключению онколога.
• Аллергия на металлы. Титан и его сплавы обладают высокой биосовместимостью, истинные аллергические реакции на них встречаются крайне редко. При подтверждённой непереносимости обсуждаются альтернативные материалы.

Каждый из этих факторов может изменить план лечения, сроки и прогноз. Но ни один из них не позволяет заранее, до осмотра, сделать вывод о невозможности имплантации — как и наоборот, о её безусловной безопасности.

Мнение врача

Второй по частоте вопрос — почему нельзя просто поставить имплантат, а нужно сначала лечить дёсны и зубы. Имплантат живёт в той же среде, что и собственные зубы. Если рядом есть очаг воспаления или гигиена не отработана, повышается риск воспалительных заболеваний тканей вокруг имплантата и ухудшается долгосрочный прогноз. Подготовка полости рта — не способ растянуть лечение, а условие, без которого прогноз ухудшается с самого начала.

Полюхович Виктор Степанович

Стоматолог-хирург, имплантолог

Список литературы

1. Дентальная имплантация: национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
2. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, А. И. Неробеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
3. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита). Утверждены Постановлением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России».
4. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, беззубые челюсти). Утверждены Постановлением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России».
5. Робустова Т. Г. Имплантация зубов: хирургические аспекты. — М.: Медицина.
6. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: Медицинское информационное агентство.
7. Иванов С. Ю., Мураев А. А., Ямуркова Н. Ф. Дентальная имплантология. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
8. Остеопороз: клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов — в части ведения пациентов, получающих антирезорбтивную терапию.