Бруксизм: причины, симптомы и лечение

Бруксизм — повторяющаяся активность жевательных мышц во сне или в состоянии бодрствования. Он может проявляться стискиванием или скрежетанием зубами, длительным контактом зубных рядов, напряжением или выдвижением нижней челюсти, в том числе когда зубы не соприкасаются. О нём годами могут не подозревать: скрежет во сне слышат близкие, а дневное напряжение челюсти обычно проходит беззвучно.

Сам по себе бруксизм не всегда считается заболеванием. Это двигательная активность, которая у одних людей остаётся без последствий, а у других постепенно стирает эмаль, вызывает сколы зубов и пломб, усталость и боль в мышцах лица. Поэтому значение имеет не только сам факт бруксизма, но и то, насколько часто и сильно он повторяется, к чему приводит и с какими состояниями сочетается. Задача обследования — оценить последствия и сопутствующие факторы и понять, как защитить зубы.

Виды бруксизма

Основное деление бруксизма — по тому, когда он возникает: во сне или в состоянии бодрствования. Это два разных вида активности, поэтому подход к ним различается. Деления на «степени» по единому стандарту нет — выраженность оценивают по жалобам, данным осмотра и последствиям.

Ночной бруксизм (бруксизм сна)

Бруксизм сна, который в обиходе называют ночным, — активность жевательных мышц во время сна. Она бывает ритмичной, когда челюсти многократно сжимаются или двигаются из стороны в сторону, или проявляется длительным сжатием. Медицинский термин точнее бытового: эпизоды связаны именно со сном, а не со временем суток. Скрежетание зубами во сне бывает громким, но эпизоды могут проходить и беззвучно.

Сам человек обычно ничего не помнит. О проблеме он узнаёт от близких или догадывается по утренним ощущениям: усталости челюсти, скованности, ноющей боли в щеках и висках, которая проходит в течение дня. Нередко первые признаки замечает стоматолог на плановом осмотре.

Поскольку эпизоды связаны со сном, при храпе и дневной сонливости бруксизм оценивают вместе с возможными нарушениями сна. Основной способ защитить зубы от нагрузки во время сна — индивидуальная капа.

Дневной бруксизм (бруксизм бодрствования)

Бруксизм бодрствования, который часто называют дневным, — повторяющееся или длительное стискивание зубов, удержание их в контакте либо напряжение и фиксация нижней челюсти, в том числе без смыкания зубов. Звука, как правило, нет. Чаще это происходит при сосредоточенной работе за компьютером, за рулём, во время занятий спортом, в стрессовых ситуациях.

В отличие от бруксизма сна, такие эпизоды человек может заметить у себя сам. Если в течение дня вы обнаруживаете, что зубы сжаты или челюсть напряжена и удерживается в одном положении, — это повод обратить внимание. В покое зубы не должны смыкаться: губы сомкнуты, а между зубами остаётся небольшой промежуток.

Поскольку эта форма тесно связана с поведением, основу помощи здесь составляют самонаблюдение и работа с мышечным напряжением, а не только защитные конструкции.

Мнение врача

Пациенты с дневной формой, начав следить за собой, часто удивляются, сколько раз за день ловят себя на том, что сжимают зубы. Само по себе такое наблюдение уже помогает: привычку, которую замечаешь, проще контролировать. Капа в этом случае обычно не главный инструмент.

Мискевич Марина Ивановна

Стоматолог-ортопед (гнатолог), врач высшей категории, кмн, профессор РАЕ

Бруксизм и сопутствующие состояния

В литературе встречается деление на первичный и вторичный бруксизм, но сейчас бруксизм чаще оценивают многомерно: отдельно саму активность, её последствия, факторы риска и сопутствующие состояния. Бруксизм может встречаться самостоятельно или сочетаться с нарушениями сна, некоторыми неврологическими заболеваниями, приёмом отдельных лекарств. Такое сочетание не всегда означает прямую причинную связь, но влияет на обследование и тактику: при признаках нарушения дыхания во сне важно оценить сон, а если эпизоды усилились после начала нового препарата, это обсуждают с врачом, который его назначил.

Причины бруксизма

Единой причины у бруксизма нет. Обычно говорят о сочетании факторов, которые связаны с ним, но не обязательно его вызывают:

• психоэмоциональное напряжение — стресс, тревога, высокая нагрузка. С ними особенно часто связан бруксизм бодрствования: многие замечают, что сжимают зубы в напряжённые моменты, а в отпуске привычка ослабевает;
• особенности сна — эпизоды бруксизма сна нередко возникают вслед за кратковременными активациями, или микропробуждениями: сон на секунды становится поверхностнее, учащаются пульс и дыхание, а следом активизируются жевательные мышцы. Сам человек этого не замечает. Такие эпизоды могут сочетаться с храпом и апноэ, однако прямая причинная связь между ними не доказана;
• привычки и препараты — курение, алкоголь, большое количество кофеина; у части людей эпизоды усиливаются на фоне приёма некоторых антидепрессантов и стимуляторов;
• заболевания — некоторые неврологические болезни; описана и связь с гастроэзофагеальным рефлюксом, хотя её механизм пока не ясен;
• наследственность — ночной бруксизм нередко встречается у нескольких членов одной семьи.

Долгое время главной причиной считали неправильный прикус. Сейчас это объяснение не признают универсальным: у многих людей с нарушениями прикуса бруксизма нет, и наоборот. Поэтому пришлифовывать зубы или исправлять прикус только ради «лечения скрежета» не рекомендуют.

Само по себе наличие одного из факторов ещё не означает бруксизма: связь с ними индивидуальна, а выяснить её помогает обследование.

Симптомы бруксизма

Проявления зависят от формы бруксизма и от того, как долго он продолжается. Признаки удобно разделить по тому, кто и когда их замечает.

Во сне — со слов близких:

• скрежет или постукивание зубами;
• заметное сжатие челюстей.

Утром и в течение дня:

• усталость, скованность или ноющая боль в жевательных мышцах после сна;
• сжатые зубы или напряжённая, «зафиксированная» челюсть, замеченные во время работы, вождения, занятий спортом;
• головная боль в висках по утрам;
• повышенная чувствительность зубов к холодному и горячему — обычно уже на фоне выраженной стираемости или трещин.

Во рту и на лице:

• стёртые края зубов, ровные блестящие площадки на жевательной поверхности;
• сколы зубов и пломб;
• иногда — отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и слизистой щёк;
• увеличение жевательных мышц, из-за которого нижняя часть лица может выглядеть шире.

Все эти признаки неспецифичны. Боль в мышцах бывает при других заболеваниях жевательной системы, чувствительность зубов — при кариесе и оголении шеек, стираемость эмали — при кислотном воздействии и с возрастом, а отпечатки зубов на языке нередко встречаются и без бруксизма. Поэтому вывод о бруксизме делают не по одному симптому, а по их сочетанию.

Записаться на плановый осмотр к стоматологу стоит, если близкие слышат скрежет, вы замечаете у себя дневное стискивание, утреннюю усталость челюсти или стёртые края зубов. Не откладывать визит нужно, если:

• появилась выраженная боль в челюсти или мышцах лица;
• челюсть заклинило или она перестала нормально открываться;
• откололся зуб, пломба или коронка;
• зуб стал подвижным или болезненным при накусывании.

Чем вреден бруксизм

Последствия бруксизма не обязательны: многое зависит от силы и частоты эпизодов, их длительности и исходного состояния зубов. Но при сильной и длительной нагрузке страдают разные структуры.

Коварство стираемости в том, что она нарастает медленно и чаще всего безболезненно. Зубы постепенно укорачиваются, меняется форма улыбки, а человек замечает это, только когда появляются сколы или чувствительность. Чем раньше начата защита, тем больше собственных тканей зуба удаётся сохранить.

Связь бруксизма с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) сложнее, чем принято думать. Бруксизм часто встречается вместе с дисфункцией ВНЧС, но не является её обязательной причиной: у многих людей со скрежетом сустав не беспокоит, а дисфункция бывает и без бруксизма.

Диагностика бруксизма

Для оценки бруксизма используют три группы данных. Они не выстраиваются в лестницу, где каждый следующий шаг «главнее» предыдущего, а дополняют друг друга и отвечают на разные вопросы.

1. Рассказ самого человека и близких. Сообщение партнёра о скрежете во сне или замеченное самим пациентом дневное стискивание — важный, но не окончательный признак: скрежет можно перепутать с другими звуками, а беззвучные эпизоды остаются незамеченными.
2. Осмотр. На приёме у стоматолога или гнатолога врач изучает зубы, пломбы и коронки, ищет характерную стираемость и сколы, отпечатки на языке и щеках. Он прощупывает жевательные мышцы и область суставов, оценивает движения челюсти. Чтобы отслеживать стираемость со временем, иногда делают фотографии, оттиски или цифровые сканы.
3. Инструментальная регистрация — по показаниям. Электромиография показывает активность жевательных мышц, но прибор фиксирует любые их сокращения, поэтому результат оценивают вместе с жалобами и осмотром. Полисомнография — исследование во время сна в специализированной лаборатории — регистрирует одновременно работу мышц, дыхание и стадии сна и даёт наиболее подробную картину.

Важно помнить, что стираемость зубов сама по себе не доказывает бруксизм: зубы стираются и с возрастом, и от кислотного воздействия, и при особенностях питания. Кроме того, стираемость отражает износ, накопленный за годы, и не показывает, насколько активен бруксизм сейчас. Понять происхождение изменений помогает их характер. Плоские блестящие площадки, совпадающие с такими же площадками на зубах-антагонистах, говорят о трении зубов друг о друга. При кислотной эрозии эмаль чаще истончается равномерно, с округлыми углублениями, без чётких граней. Поэтому стираемость оценивают вместе с жалобами, рассказом близких и другими данными.

Дополнительная оценка сна у сомнолога нужна, если вместе со скрежетом есть громкий храп, близкие замечают остановки дыхания во сне или человек испытывает выраженную дневную сонливость: скрежет во сне и апноэ могут встречаться одновременно, и нарушение дыхания важно не пропустить. В остальных случаях инструментальные исследования проводят не всем, а только когда их результат может изменить тактику.

Мнение врача

Капа защищает зубы, но не отвечает на вопрос, почему человек стискивает их. Поэтому важно разделять две задачи: защитить зубы и реставрации от повреждений и одновременно разобраться с тем, что поддерживает эпизоды, — стрессом, особенностями сна, привычками. Одно без другого обычно даёт неполный результат.

Чернышов Иван Иванович

Стоматолог-терапевт, ортопед, гнатолог

Лечение бруксизма

Лечение бруксизма направлено не на то, чтобы «выключить» мышечную активность, — универсального способа сделать это нет. Его цели — защитить зубы и реставрации, уменьшить мышечную боль и другие симптомы, а также воздействовать на факторы, которые удалось выявить. Набор методов подбирают индивидуально, и единой последовательности для всех не существует. Если же активность жевательных мышц не приводит к последствиям и не беспокоит, специального лечения может не потребоваться — достаточно наблюдения на профилактических осмотрах.

Капы при бруксизме

Для защиты зубов применяют индивидуальные внутриротовые аппараты — капы от бруксизма или стабилизационные окклюзионные шины. Их изготавливают из прочной пластмассы по оттискам или цифровому скану, а толщину и тип конструкции выбирают по клинической ситуации. Чаще всего такие аппараты носят во время сна. Капа разобщает зубные ряды: при сжатии или скрежете зубы контактируют не друг с другом, а с её поверхностью, поэтому эмаль, пломбы и коронки повреждаются меньше.

Важно понимать ограничения капы:

• она защищает зубы, но не устраняет причину эпизодов и не гарантирует, что скрежет или стискивание прекратятся;
• она не должна необратимо менять прикус — её подбирают и проверяют на контрольных визитах;
• со временем материал стирается и может деформироваться, поэтому капу периодически осматривает врач.

Отдельно об апноэ сна. Обычная капа или шина не лечит апноэ, а у некоторых людей с этим нарушением может ухудшать дыхание во сне. Поэтому при громком храпе, остановках дыхания и выраженной дневной сонливости сначала оценивают сон и только потом выбирают защитную конструкцию.

Мнение врача

Капа — не вещь «надел и забыл». Конструкцию проверяют на контрольных визитах: нет ли участков, где она давит, не изменилось ли прилегание, насколько стёрся материал. Капа, которая стала плохо прилегать, перестаёт выполнять свою задачу и может мешать сну.

Чернышов Иван Иванович

Стоматолог-терапевт, ортопед, гнатолог

Как привыкнуть к капе и ухаживать за ней

Первые ночи в капе могут казаться непривычными: возможны лёгкое давление, усиленное слюноотделение, желание снять конструкцию. Обычно неприятные ощущения постепенно проходят. Если же дискомфорт не уменьшается или появляется боль в зубах и челюсти, капу нужно показать врачу, а не терпеть и не подгонять самостоятельно.

Чтобы капа служила дольше и оставалась гигиеничной:

• после сна промывайте её прохладной водой и очищайте мягкой щёткой;
• не используйте горячую воду — от неё пластмасса может деформироваться;
• храните капу в контейнере так, как рекомендовал врач, вдали от домашних животных, прямого солнца и источников тепла;
• берите её на контрольные осмотры, чтобы врач оценил износ и прилегание.

Восстановление повреждённых зубов

Если бруксизм уже привёл к стираемости и сколам, зубы восстанавливают: в зависимости от объёма потерь — реставрацией, керамическими накладками или коронками. Лечение планируют с учётом нагрузки: материалы и конструкции подбирают так, чтобы они выдерживали жевательное давление, а после лечения, как правило, рекомендуют защитную капу. Без защиты новые реставрации при сильном бруксизме могут повреждаться так же, как собственные зубы.

Другие методы помощи

• Самонаблюдение и поведенческие приёмы — основа при дневной форме: замечать стискивание, расслаблять челюсть, следить за положением «губы сомкнуты, зубы разомкнуты».
• Управление стрессом — техники расслабления, а при выраженной тревоге — помощь психотерапевта.
• Гигиена сна — регулярный режим, отказ от алкоголя и кофеина вечером. Эти меры полезны при нарушениях сна в целом, а их влияние на частоту бруксизма индивидуально.
• Помощь смежных специалистов — сомнолога при нарушениях сна, невролога при неврологических заболеваниях, врача, назначившего препарат, если эпизоды усилились на фоне лечения.
• Методы снятия мышечного напряжения — при боли и скованности жевательных мышц: упражнения, физиотерапия, нейромышечная релаксация — по назначению. Они уменьшают мышечные симптомы, но нет данных о том, что они прекращают сами эпизоды бруксизма.
• Лекарственные и инъекционные методы применяют лишь в отдельных случаях. Например, ботулотоксин, введённый в жевательные мышцы, может временно уменьшать силу их сокращения, но не доказано, что он устраняет сам механизм бруксизма, а данные о долгосрочной безопасности ограничены. Поэтому такие методы не относятся к стандартной терапии и применяются только по решению врача после оценки показаний и противопоказаний.

Рекомендации при бруксизме: что можно делать самостоятельно

Простые бытовые меры безопасны и помогают уменьшить нагрузку на зубы и мышцы:

• в течение дня проверяйте положение челюсти — можно ставить напоминания на телефоне или наклейки на рабочем месте;
• если заметили, что зубы сжаты, расслабьте челюсть: губы сомкнуты, зубы не касаются друг друга;
• не жуйте жвачку подолгу и не грызите ручки, карандаши, ногти;
• старайтесь ложиться и вставать в одно время, не пить алкоголь и кофе поздно вечером;
• носите капу так, как рекомендовал врач, и приходите на контрольные осмотры.

Чего делать не стоит:

• самостоятельно подбирать готовую термокапу для постоянного ношения — она не позволяет так точно контролировать посадку и смыкание зубов, как индивидуальная конструкция;
• подпиливать зубы дома или просить «пришлифовать прикус» без чётких показаний — это необратимо и бруксизм не устраняет;
• принимать препараты «от скрежета», добавки и успокоительные без назначения — их эффект не доказан, а у части средств есть противопоказания;
• самим подгонять капу — изменение формы может нарушить прилегание и прикус;
• менять или отменять назначенные лекарства из-за подозрения на бруксизм — это решает только лечащий врач.

Бруксизм у детей

У детей бруксизм сна встречается довольно часто (оценки его распространённости сильно расходятся) и с возрастом нередко ослабевает. Детская челюсть растёт, молочные зубы сменяются постоянными, поэтому взрослые подходы — например, длительное ношение капы — к ребёнку напрямую не переносят.

Показаться детскому стоматологу стоит, если скрежет сохраняется долго, зубы заметно стираются или скалываются, ребёнок жалуется на боль в челюсти. Отдельного внимания требуют храп, дыхание ртом во сне и беспокойный сон: бруксизм у детей нередко сочетается с нарушениями дыхания во сне, поэтому ребёнка может понадобиться показать педиатру или ЛОР-врачу.

Профилактика бруксизма

Полностью предотвратить эпизоды бруксизма нельзя: на них влияют факторы, которые не всегда поддаются контролю. Но можно снизить риск серьёзных последствий:

• регулярно проходить профилактические осмотры — стоматолог заметит первые признаки стираемости раньше, чем появятся сколы и боль;
• при выявленной стираемости не откладывать защиту зубов;
• планировать реставрации, коронки и имплантацию с учётом бруксизма, если он уже известен;
• обсуждать с лечащим врачом, если эпизоды усилились после начала приёма нового препарата;
• своевременно обращаться к специалисту при признаках нарушений сна.

Список литературы

1. Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.
2. Ортопедическая стоматология: национальное руководство: в 2 т. / под ред. И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнова, А. Н. Ряховского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024.
3. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
4. Сомнология и медицина сна: национальное руководство памяти А. М. Вейна и Я. И. Левина / под ред. М. Г. Полуэктова. — М.: Медфорум, 2016.
5. Пузин М. Н., Вязьмин А. Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. — М.: Медицина, 2002.
6. Орлова О. Р., Алексеева А. Ю., Мингазова Л. Р., Коновалова З. Н. Бруксизм как неврологическая проблема (обзор литературы) // Нервно-мышечные болезни. — 2018. — Т. 8, № 1. — С. 20–27.
7. Смирнова Д. Н., Вологина М. В., Кротов А. С. Современный взгляд на проблему профилактики и диагностики бруксизма // Ортодонтия. — 2021. — № 1. — С. 35–41.