Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — общее название группы заболеваний и функциональных нарушений жевательных мышц, самого сустава и связанных с ним структур. Это не одна болезнь с единственной причиной: сюда относят боль в жевательных мышцах и в суставе, смещения суставного диска, дегенеративные заболевания сустава.

Чаще всего люди обращаются с болью перед ухом или в щеках, щелчками при открывании рта, усталостью челюсти после еды или разговора, эпизодами, когда рот не удаётся открыть полностью. Во многих случаях состояние удаётся заметно улучшить, когда выяснен источник жалоб и подобрана подходящая тактика.

Что такое дисфункция ВНЧС

Височно-нижнечелюстные суставы парные: они расположены перед ушами справа и слева и соединяют нижнюю челюсть с височной костью черепа. Оба сустава работают одновременно, поэтому нарушение с одной стороны отражается на движениях всей челюсти. Благодаря им человек открывает рот, жуёт, говорит и зевает.

Коротко об устройстве. Головка нижней челюсти располагается в суставной ямке височной кости. Между ними лежит суставной диск — плотная пластинка из волокнистой соединительной ткани. Он распределяет нагрузку и при открывании рта движется вперёд согласованно с головкой. Движения обеспечивают жевательные мышцы. Когда согласованная работа этих элементов нарушается, появляются боль, звуки и ограничение движений.

Для простоты нарушения условно делят на две группы, хотя профессиональная классификация гораздо детальнее:

• мышечные — источник боли и ограничений находится в жевательных мышцах, а сам сустав может быть в порядке;
• преимущественно внутрисуставные — изменения внутри сустава: смещение диска, воспаление, дегенеративные изменения костных поверхностей.

Нередко мышечные и суставные симптомы сочетаются и вместе влияют на работу жевательной системы. Дисфункцию ВНЧС обычно выявляют у людей молодого и среднего возраста, причём у женщин заметно чаще, чем у мужчин.

Дисфункция ВНЧС по МКБ-10

В МКБ-10 заболевания сустава относятся к рубрике K07.6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава». В стоматологической адаптации МКБ-10 используют более детальные подрубрики: K07.60 — синдром болевой дисфункции ВНЧС, K07.61 — «щёлкающая челюсть», K07.62 — рецидивирующий вывих и подвывих и другие. Код по МКБ-10 выбирают по клиническому диагнозу после обследования, а не по одному симптому.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Проявления зависят от формы нарушения и часто сочетаются между собой. Симптомы бывают с одной или с обеих сторон и нередко то усиливаются, то стихают на недели и месяцы. Ниже — основные группы признаков и то, как они обычно ощущаются.

Боль и дискомфорт

Боль — самая частая причина обращения к врачу. Чаще всего её ощущают:

• перед ухом, в области самого сустава;
• в щеке над углом нижней челюсти, где расположена жевательная мышца;
• в виске — там находится височная мышца, которая тоже участвует в жевании;
• под нижней челюстью и в верхней части шеи.

По характеру боль бывает разной. Ноющая, давящая, разлитая, с ощущением усталости и тяжести в щеках чаще связана с мышцами. Более точечная, возникающая в определённый момент движения челюсти, — с самим суставом. Иногда боль отдаёт в ухо, зубы или висок, и человеку кажется, что болит зуб или ухо.

Характерная особенность — связь с работой челюсти. Дискомфорт усиливается при жевании твёрдой или тягучей пищи, откусывании, долгом разговоре, зевании, длительном приёме у стоматолога. У одних людей ощущения сильнее утром — после ночного сжатия зубов, у других нарастают к вечеру — после дневного напряжения.

Звуки в суставе

Звуки, которые человек слышит или чувствует при движениях челюсти, бывают нескольких видов:

• щелчок — короткий чёткий звук при открывании рта, иногда второй, более тихий, — при закрывании. Его могут слышать и окружающие. Нередко щелчок связан со смещением суставного диска, но не всегда;
• щелчок в самом конце широкого открывания — при зевании, откусывании большого куска. Бывает при избыточной подвижности сустава, когда головка нижней челюсти заходит слишком далеко вперёд;
• хруст, скрип, ощущение «песка» — множество мелких звуков на протяжении всего движения. Чаще встречается при изменениях суставных поверхностей, например при артрозе.

Звуки могут появляться и исчезать, становиться то громче, то тише. Сами по себе они мало говорят о тяжести состояния. Насторожить должно другое: щелчок, который был годами, внезапно пропал, а рот при этом стал открываться хуже.

Нарушение движений челюсти

Ограничения иногда замечают не сразу: человек постепенно привыкает открывать рот меньше и откусывать маленькими кусочками. Обратить внимание стоит на следующие признаки:

• ограничение открывания рта — трудно откусить яблоко или бутерброд, широко зевнуть, долго держать рот открытым. Грубый ориентир: в норме между передними зубами помещаются три пальца, поставленные друг над другом. Это не способ поставить диагноз, точный объём движений измеряют на приёме;
• отклонение челюсти при открывании — подбородок уходит в сторону. Иногда челюсть смещается «зигзагом» и возвращается к середине, иногда отклоняется в одну сторону и остаётся там;
• кратковременное «застревание» — рот на мгновение перестаёт открываться дальше, пока не сделаешь движение челюстью в сторону;
• заклинивание — рот внезапно перестаёт открываться или, наоборот, не закрывается после широкого открывания;
• ощущение, что зубы смыкаются иначе — прикус кажется непривычным, с одной стороны зубы не встречаются. Особенно важно, если это появилось внезапно;
• быстрая усталость при жевании — хочется прекратить есть раньше, чем наступило насыщение, или жевать только одной стороной.

Другие возможные проявления

Вместе с дисфункцией ВНЧС иногда возникают ощущения, которые человек не связывает с челюстью:

• головная боль в висках, особенно по утрам;
• заложенность, шум или боль в ухе без признаков заболевания уха;
• напряжение и боль в шее и плечах;
• повышенная чувствительность зубов, отпечатки зубов на языке и щеках — если есть сопутствующий бруксизм.

Это неспецифичные признаки: у них много других причин. Поэтому по одному симптому — щелчку, головной боли или особенностям прикуса — диагноз не ставят, а жалобы со стороны уха сначала проверяет ЛОР-врач.

Как симптомы меняются со временем

Для дисфункции ВНЧС характерно волнообразное течение. Симптомы нередко усиливаются в периоды стресса, после нагрузки на челюсть или долгого стоматологического лечения и стихают, когда эти факторы уходят. Лёгкие эпизоды могут проходить сами.

Показаться врачу в плановом порядке стоит, если:

• боль держится дольше нескольких недель или повторяется;
• щелчки сопровождаются болью или эпизодами «застревания»;
• рот постепенно открывается всё меньше;
• появилось ощущение, что изменился прикус.

Признаки, при которых нужна срочная помощь, перечислены ниже, в разделе о заклинивании челюсти.

Мнение врача

Звук в суставе сам по себе мало говорит о том, нужна ли помощь. Гораздо важнее, есть ли вместе с ним боль, ограничение открывания рта, эпизоды заклинивания и как всё это меняется со временем. Щелчок, который годами остаётся безболезненным и не мешает есть, обычно требует наблюдения, а не лечения.

Чернышов Иван Иванович

Стоматолог-терапевт, ортопед, гнатолог

Причины дисфункции ВНЧС

Единой причины у дисфункции ВНЧС нет. С появлением или сохранением симптомов могут быть связаны разные биологические, поведенческие и психоэмоциональные факторы. Для удобства их делят на три группы, но у каждого человека набор факторов свой.

Предрасполагающие — повышают вероятность нарушений:

• индивидуальные особенности строения сустава, повышенная подвижность суставов в целом;
• некоторые воспалительные и дегенеративные заболевания суставов;
• повышенная чувствительность к боли.

Запускающие — после них симптомы впервые появляются:

• травма челюсти — удар, падение, перелом;
• долгое широкое открывание рта, например при длительном стоматологическом приёме или сильном зевании;
• резкая перегрузка — разгрызание твёрдых предметов, жевание очень жёсткой пищи.

Поддерживающие — могут способствовать сохранению симптомов:

• бруксизм — стискивание или скрежетание зубами во сне и в течение дня;
• мышечное перенапряжение при стрессе, привычка сжимать челюсти;
• бытовые привычки — постоянно жевать жвачку, грызть ногти и ручки, подпирать подбородок рукой;
• нарушения сна и хроническое эмоциональное напряжение.

Долгое время главной причиной дисфункции считали неправильный прикус. Сейчас его роль оценивают скромнее: у многих людей с нарушениями прикуса сустав не беспокоит, а дисфункция нередко развивается и при нормальном прикусе.

Формы нарушений ВНЧС

За общим диагнозом скрываются разные состояния, и от формы зависят и проявления, и подход к помощи. Определить её самостоятельно по звукам или ощущениям нельзя — для этого нужен осмотр, а иногда и дополнительные исследования.

Мышечная боль

Одна из самых распространённых форм: боль исходит из жевательных мышц. Дискомфорт охватывает щёку, висок, область угла челюсти, усиливается при жевании и к вечеру либо, наоборот, бывает сильнее утром после ночного сжатия зубов. При пальпации мышц находят болезненные участки.

Открывание рта может уменьшаться из-за боли. При осмотре врач измеряет, насколько человек открывает рот сам и с осторожной помощью, и оценивает, что ограничивает движение. Но одного этого признака недостаточно, чтобы отличить мышечную боль от внутрисуставного нарушения. Мышечная форма часто сочетается с бруксизмом, стрессом и привычкой сжимать челюсти и, как правило, хорошо отвечает на консервативное лечение.

Смещение суставного диска с вправлением

В норме суставной диск лежит на головке нижней челюсти и скользит вместе с ней. При смещении он оказывается впереди головки, когда рот закрыт. Во время открывания головка «наезжает» на диск и возвращает его на место — это слышно как щелчок. При закрывании рта бывает второй, более тихий щелчок: диск снова соскальзывает.

Такое смещение встречается очень часто и нередко годами не вызывает ни боли, ни ограничений, поэтому лечение нужно не всем. Поводом для обращения становятся боль, затруднения при жевании и короткие эпизоды, когда челюсть «застревает» и открывается только после движения в сторону. При этом не всякий щелчок означает смещение диска: по одному звуку диагноз не ставят, а положение диска при необходимости уточняют на МРТ.

Смещение суставного диска без вправления

Если диск перестаёт возвращаться на место, нарушается согласованное движение диска и головки, и открывание рта может резко ограничиться. Щелчок при этом нередко исчезает, а нижняя челюсть при открывании отклоняется в сторону поражённого сустава. Человек может описывать это так: «раньше щёлкало, а теперь перестало, но рот не открывается».

Такое состояние, которое называют закрытым блоком, развивается внезапно или постепенно. Со временем открывание рта нередко частично восстанавливается, но при остром ограничении осмотр лучше не откладывать.

Суставная боль и дегенеративные изменения

Боль может исходить из самого сустава — врачи называют её артралгией. Она ощущается в области сустава перед ухом и воспроизводится при надавливании на него или движениях челюсти. Похожую боль дают инфекционный и системный артрит, поэтому такие причины важно исключить.

При длительных нарушениях в суставе могут развиваться дегенеративные изменения хряща и кости — артроз ВНЧС. Для него характерны хруст, ощущение «песка», иногда изменение прикуса. Воспаление сустава — артрит — требует отдельного подхода. Особняком стоит редкий анкилоз — сращение суставных поверхностей с резким ограничением движений.

Диагностика ВНЧС

Диагностика ВНЧС начинается не со снимков, а с разговора и осмотра. Стандартизированный осмотр позволяет с хорошей точностью распознать самые распространённые болевые формы. Для внутрисуставных нарушений точность клинических тестов ниже, поэтому иногда нужны исследования.

На первичном приёме врач:

• расспрашивает, когда появились жалобы, где и какая боль, что её усиливает, были ли травмы, эпизоды заклинивания, привычка сжимать зубы;
• оценивает объём движений: насколько открывается рот, двигается ли челюсть вперёд и в стороны, нет ли отклонения;
• прислушивается к звукам в суставе;
• выполняет пальпацию мышц и сустава, чтобы найти болезненные участки;
• осматривает зубы и ищет признаки стираемости.

МРТ и КЛКТ нужны не каждому: их назначают, когда результат может изменить тактику. Электромиография и аксиография не входят в базовую диагностику распространённых форм дисфункции — их используют для отдельных клинических задач. Ни одно исследование не заменяет осмотр: снимок показывает строение, но не отвечает на вопрос, что именно беспокоит человека.

«Смещение диска» в заключении МРТ. Такую находку нередко обнаруживают и у людей без жалоб, поэтому сама по себе она не означает, что сустав нужно срочно лечить. Её оценивают только вместе с симптомами.

Мнение врача

Похожие жалобы могут давать совсем разные состояния: боль в жевательных мышцах, смещённый диск, воспаление в суставе, а иногда проблемы зубов, уха или нервов. Поэтому главная задача обследования — найти источник симптомов. Без этого любое лечение, даже хорошо изготовленная шина, работает наугад.

Чернышов Иван Иванович

Стоматолог-терапевт, ортопед, гнатолог

Лечение дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС начинают после того, как установлен диагноз: тактика зависит от формы нарушения, выраженности симптомов и результатов обследования. Общий принцип — сначала наименее инвазивные и обратимые методы, а более активные подходы обсуждают, только если первые не помогают. Большинству людей достаточно консервативного лечения.

Консервативные методы

Консервативное лечение обычно сочетает несколько направлений:

• Щадящий режим — на время обострения мягкая пища, небольшие кусочки, отказ от широкого открывания рта и долгого жевания.
• Работа с привычками — замечать дневное сжатие зубов, отказаться от жвачки, не грызть ручки и ногти, не подпирать подбородок. В покое губы сомкнуты, а зубы не касаются друг друга.
• Лечебная гимнастика — упражнения подбирает врач с учётом формы нарушения: неподходящие движения могут усилить боль.
• Физиотерапия — мануальные и аппаратные методики, например ТЭНС-терапия или нейромышечная релаксация, — по назначению. Доказательность отдельных аппаратных методов ограничена, поэтому их применяют в составе комплексного лечения.
• Симптоматическая терапия — обезболивающие и противовоспалительные препараты короткими курсами, только по назначению врача.
• Окклюзионные аппараты — индивидуальная окклюзионная шина (сплинт) по показаниям. Это обратимая конструкция: она может защищать зубы при бруксизме и у части людей уменьшать симптомы, но не должна необратимо менять прикус.
• Помощь при стрессе и нарушениях сна — если они поддерживают мышечное напряжение, может понадобиться психотерапевт или сомнолог.

Сплинт — не универсальное решение: он подходит не всем, а его эффект зависит от формы нарушения и точности подбора. Конструкцию проверяют на контрольных визитах, а если на её фоне боль усиливается, шину корректируют или отменяют.

Когда рассматривают вмешательство

Малоинвазивные и хирургические методы нужны редко. Их обсуждают, когда после обследования и обоснованного консервативного лечения сохраняются выраженная боль или ограничение движений, а также при некоторых структурных изменениях — например, последствиях травмы или анкилозе.

К малоинвазивным методам относят артроцентез — промывание полости сустава через тонкие иглы, иногда с введением лекарственных препаратов. Ботулинотерапия не относится к стандартному лечению первой линии: её могут рассматривать у отдельных людей с упорной мышечной болью, если более щадящие методы не помогли. Результаты исследований её эффективности пока неоднородны. Открытые операции на суставе — исключительная мера. Ни один из этих методов не является обязательным этапом лечения, и решение принимают индивидуально после оценки показаний и противопоказаний.

Что делать при боли и заклинивании челюсти

До осмотра главное — не навредить. На время стоит перейти на мягкую пищу, не откусывать большие куски, не жевать жвачку и стараться не открывать рот широко, а при зевании придерживать подбородок рукой.

Заклинивание челюсти проявляется по-разному, и действовать нужно в зависимости от ситуации. Точную причину устанавливает врач.

Чего делать не стоит:

• вправлять челюсть самостоятельно или просить об этом близких — можно повредить сустав и окружающие ткани;
• активно разрабатывать сустав через боль — это может усилить спазм мышц и воспаление;
• покупать готовую капу и носить её без назначения;
• шлифовать зубы или начинать исправлять прикус «ради сустава» без обследования — эти изменения необратимы.

Срочная медицинская оценка нужна, если:

• симптомы появились после травмы челюсти или лица;
• челюсть внезапно заклинило — рот не закрывается или почти не открывается;
• быстро нарастает отёк в области сустава или лица;
• высокая температура сочетается с выраженной болью;
• трудно или больно глотать.

Резкое ограничение открывания вместе с отёком, температурой или ухудшением самочувствия требует прежде всего исключить инфекцию. При затруднённом дыхании нужно сразу вызывать скорую помощь.

Прогноз и профилактика обострений

Течение дисфункции ВНЧС индивидуально. У многих людей симптомы со временем уменьшаются, особенно при мышечной форме и соблюдении рекомендаций. Вместе с тем жалобы нередко возвращаются — в периоды стресса, после перегрузки челюсти, при усилении бруксизма. Это не означает, что лечение не помогло. При знакомом лёгком обострении обычно на время снова прибегают к рекомендованным мерам, а если симптомы изменились или нарастают, нужна повторная оценка: причина может быть другой.

Неизбежного ухудшения без лечения тоже нет — многие формы протекают стабильно. Но длительная боль, нарастающее ограничение открывания рта и изменение прикуса — повод не ждать, а пройти обследование.

Для профилактики рецидивов помогает:

• следить за дневным сжатием зубов, особенно при напряжённой работе;
• при бруксизме носить защитную конструкцию так, как рекомендовал врач;
• во время долгого стоматологического лечения просить о перерывах, если челюсть устаёт;
• выполнять назначенные упражнения и приходить на контрольные осмотры.

К какому врачу обратиться

С жалобами на сустав и жевательные мышцы можно начать со стоматолога. Он проведёт осмотр и при необходимости направит к гнатологу для углублённого обследования и лечения.

Иногда нужна помощь смежных специалистов:

• стоматолога-хирурга или челюстно-лицевого хирурга — после травмы, при вывихе, анкилозе, когда обсуждается вмешательство на суставе;
• невролога — при головных болях, онемении, жгучих или «стреляющих» болях в лице;
• ЛОР-врача — при боли, шуме или заложенности в ухе;
• ревматолога — если беспокоят и другие суставы или есть системное заболевание;
• психотерапевта или сомнолога — при выраженном стрессе, тревоге, нарушениях сна.

Список литературы

1. Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.
2. Ортопедическая стоматология: национальное руководство: в 2 т. / под ред. И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнова, А. Н. Ряховского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024.
3. Петросов Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар: Советская Кубань, 2007.
4. Пузин М. Н., Вязьмин А. Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. — М.: Медицина, 2002.
5. Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
6. Клинический протокол медицинской помощи при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава: утв. на заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов» 21 апреля 2014 г.