Свищ на десне

Свищ на десне выглядит как небольшая красная шишка с белой точкой или отверстием на верхушке, из которого периодически выделяется гной. Но сам по себе он не является отдельным заболеванием. Свищ — это дренаж, который организм проложил самостоятельно: канал, соединяющий гнойный очаг у корня зуба или в костной ткани с поверхностью слизистой. Пока гной находит выход наружу, давление в тканях падает и боль стихает — именно поэтому свищ так часто принимают за «почти прошедшую» проблему.

На деле всё наоборот. Появление свищевого хода означает, что воспаление у верхушки корня существует уже давно и перешло в хроническую форму. Он может закрыться сам, но очаг при этом никуда не денется и откроется вновь при следующем обострении — в том же самом месте.

По Международной классификации болезней состояние кодируется в рубрике K04.6 — периапикальный абсцесс со свищом, где подрубрика K04.62 обозначает свищ, сообщающийся с полостью рта. Абсцесс без свищевого хода проходит по коду K04.7, а хронический апикальный периодонтит с апикальной гранулёмой — по K04.5.

Лечит свищ стоматолог-терапевт (эндодонтист), при необходимости — совместно со стоматологом-хирургом и пародонтологом. Ключевая задача приёма не в том, чтобы «убрать шишку», а в том, чтобы найти её источник: пока он не устранён, любое местное лечение даёт лишь временный результат.

Как выглядит свищ на десне

Типичная картина складывается из нескольких признаков:

• на слизистой у корня причинного зуба появляется бугорок диаметром 3–10 мм, чаще с вестибулярной стороны, ближе к переходной складке;
• верхушка бугорка светлеет, затем на ней открывается точечное отверстие — устье свищевого хода;
• из отверстия выделяется капля гноя или мутной жидкости с неприятным вкусом;
• после выделения гноя бугорок уменьшается, боль ослабевает, отверстие затягивается — и через некоторое время цикл повторяется.

Свищевой ход не всегда выходит на десну рядом с больным зубом. Гной идёт по пути наименьшего сопротивления, поэтому устье может оказаться на несколько зубов в стороне, на нёбе, а иногда — на коже подбородка или под нижней челюстью. Это одна из причин, по которой определить причинный зуб «на глаз» невозможно и нужен снимок.

Почему появляется свищ на десне

Свищ всегда вторичен: сначала возникает очаг гнойного воспаления, и только потом организм прокладывает к нему канал. Причин у этого очага несколько.

Осложнённый кариес: главный сценарий

В подавляющем большинстве случаев работает одна и та же цепочка:

кариес → пульпит → некроз пульпы → хронический апикальный периодонтит → свищевой ход.

Кариозные бактерии проникают через дентин в пульпу — сосудисто-нервный пучок внутри зуба. Развивается пульпит, пульпа погибает, и полость зуба превращается в резервуар инфекции. Через верхушечное отверстие корня микроорганизмы и продукты их распада выходят в периапикальные ткани — те, что окружают верхушку корня. Формируется хроническое воспаление, чаще всего в гранулирующей форме, при которой разрастающаяся грануляционная ткань буквально прокладывает себе путь наружу через кость и слизистую. Так и появляется свищ.

Важная деталь: к моменту образования свищевого хода пульпа зуба уже погибла. Зуб не реагирует на холодное и горячее и может вообще не болеть — что и создаёт обманчивое ощущение благополучия.

Периодонтит — и чем он отличается от пародонтита

Эти два диагноза постоянно путают, хотя лечатся они принципиально по-разному.

Периодонт — это связочный аппарат зуба: тонкая прослойка соединительной ткани между цементом корня и костной стенкой альвеолы, которая удерживает зуб в лунке.

Периодонтит — воспаление этой связки, чаще всего в области верхушки корня (апикальный периодонтит). Инфекция при нём приходит изнутри зуба, из корневого канала.

Пародонт — комплекс тканей вокруг зуба: десна, периодонтальная связка, цемент корня и костная лунка. Пародонтит — воспаление этого комплекса с образованием пародонтальных карманов. Инфекция здесь приходит снаружи, из зубодесневой борозды.

Свищ может появиться и в том, и в другом случае, но источник у него разный — а значит, разное и лечение. Отсюда главный вопрос первого приёма, разобранный ниже.

Некачественное или давнее эндодонтическое лечение

Свищ нередко появляется у зуба, который уже лечили — иногда много лет назад. Причины:

• корневые каналы запломбированы не до верхушки, и в незаполненном участке сохраняется инфекция;
• канал остался незамеченным и вовсе не обработан (частая ситуация с дополнительными каналами моляров);
• нарушена герметичность пломбы или коронки, и бактерии вновь проникли в канал;
• перфорация стенки корня инструментом;
• отломок инструмента в канале, блокирующий обработку;
• вывод пломбировочного материала за верхушку с хронической реакцией тканей.

В таких случаях требуется не первичное лечение, а перелечивание — распломбировка каналов, повторная обработка и пломбирование.

Гранулёма и киста

Длительно существующий периапикальный очаг постепенно организуется: сначала формируется апикальная гранулёма — очаг грануляционной ткани у верхушки корня размером до 5 мм, затем кистогранулёма, а после — радикулярная киста, полость с оболочкой и жидким содержимым. При нагноении кисты гной ищет выход, и свищ становится её первым внешним проявлением. На снимке в этом случае виден округлый очаг разрежения кости с чёткими границами.

Зубы мудрости и перикоронит

При затруднённом прорезывании восьмёрки над коронкой остаётся слизистый капюшон, под которым скапливаются налёт и бактерии. Развивается перикоронит, воспаление может перейти в гнойное и дренироваться свищом. Дистопированный или ретинированный зуб мудрости способен также травмировать соседний моляр и стать причиной уже его периодонтита.

Травмы и трещины корня

Ушиб или вывих зуба, откол части коронки, вертикальная трещина корня, перегрузка при неправильном прикусе или завышенной пломбе — всё это способно привести к гибели пульпы и последующему периапикальному воспалению. Вертикальная трещина корня заслуживает отдельного упоминания: она даёт стойкий свищ, который не поддаётся эндодонтическому лечению, и часто является показанием к удалению зуба.

Свищ рядом с имплантом

Если свищевой ход открывается около установленного импланта, речь чаще всего о периимплантите — воспалении тканей вокруг имплантата с убылью кости. Причинами бывают избыток цемента под коронкой, неплотное соединение абатмента, перегрузка конструкции, недостаточная гигиена. Тактика здесь своя и с эндодонтией не связана.

Редкие, но серьёзные причины

• Хронический остеомиелит челюсти — гнойно-некротический процесс в костной ткани, дающий множественные свищевые ходы.
• Одонтогенный гайморит при воспалении у корней верхних премоляров и моляров.
• Новообразования челюстей — доброкачественные и злокачественные. Опухоль может вскрываться несколькими свищами одновременно.
• Специфические инфекции — актиномикоз, туберкулёз.

Именно из-за этой группы причин свищ, который не закрывается после корректного лечения зуба, требует дополнительного обследования, а не повторных курсов антибиотиков.

Симптомы свища на десне

• бугорок или шишка на слизистой у корня зуба, часто с белой точкой на верхушке;
• периодическое выделение гноя с неприятным вкусом и запахом;
• боль при накусывании и жевании, ослабевающая после оттока гноя;
• ощущение «выросшего» зуба — как будто он выше остальных;
• изменение цвета коронки причинного зуба на серый или желтоватый;
• отсутствие реакции зуба на холодное и горячее — признак погибшей пульпы;
• подвижность зуба;
• отёк десны, иногда с переходом на щёку или губу;
• устойчивый неприятный запах изо рта;
• увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов;
• при обострении — повышение температуры, слабость, головная боль.

Когда нужна срочная помощь: быстро нарастающий отёк лица, затруднённое открывание рта, боль при глотании, температура выше 38 °C, нарушение дыхания. Это признаки распространения гнойного процесса, при которых нельзя ждать планового приёма.

Одонтогенный или пародонтальный: главный вопрос диагностики

От ответа на него зависит весь план лечения. Различить два варианта помогают следующие признаки.

Встречаются и комбинированные эндодонтически-пародонтальные поражения, когда очаги соединяются. Их ведут в два этапа: сначала эндодонтия, затем пародонтологическое лечение.

Как отличить свищ от флюса, кисты и других образований

Определить форму по фотографии из интернета невозможно: свищ и абсцесс пародонтального кармана внешне почти неразличимы, а тактика лечения у них разная.

Чем опасен свищ на десне

Свищевой ход снижает остроту симптомов, но не останавливает разрушение тканей. Без лечения возможны:

• прогрессирующая убыль костной ткани вокруг корня, вплоть до невозможности сохранить зуб;
• радикулярная киста с постепенным увеличением и вовлечением соседних зубов;
• потеря зуба и последующая необходимость имплантации или протезирования;
• одонтогенный периостит и остеомиелит челюсти — переход гнойного процесса на надкостницу и кость;
• одонтогенный гайморит при очагах у верхних премоляров и моляров;
• флегмона челюстно-лицевой области — разлитое гнойное воспаление мягких тканей, требующее экстренной госпитализации;
• сепсис — генерализация инфекции, состояние, опасное для жизни;
• повреждение зачатка постоянного зуба, если очаг находится у молочного зуба ребёнка;
• хроническая интоксикация: постоянный гнойный очаг поддерживает нагрузку на иммунную систему.

Диагностика свища на десне

Задача диагностики — не подтвердить наличие свища, оно очевидно, а найти его источник и оценить объём разрушения кости.

• Клинический осмотр. Врач выясняет, когда появился бугорок, как часто открывается, лечился ли зуб раньше и когда, есть ли хронические заболевания. Оценивает состояние коронок, пломб и протезов, проводит перкуссию — постукивание по зубам для выявления причинного, и пальпацию переходной складки и лимфоузлов.
• Зондирование свищевого хода. Тонкий инструмент позволяет оценить направление и глубину канала.
• Фистулография с гуттаперчевым штифтом. Ключевое исследование. В устье свищевого хода вводится гуттаперчевый штифт и выполняется прицельный снимок: рентгеноконтрастный штифт на изображении упирается точно в источник воспаления. Это самый надёжный способ не ошибиться с причинным зубом, когда устье свища смещено в сторону.
• Прицельная рентгенография. Показывает очаг разрежения костной ткани у верхушки корня, качество пломбировки каналов, наличие отломков инструментов и перфораций.
• Ортопантомограмма. Обзорный снимок обеих челюстей — нужен, чтобы увидеть картину целиком и не пропустить второй очаг.
• Компьютерная томография (КЛКТ). Трёхмерное исследование, которое показывает истинные размеры очага, его соотношение с верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом, необнаруженные каналы и трещины корня. При планировании хирургического этапа — обязательна.
• Электроодонтодиагностика (ЭОД). Определяет жизнеспособность пульпы и помогает отличить одонтогенный свищ от пародонтального.
• Пародонтологическое зондирование. Измерение глубины карманов вокруг зуба.
• Дополнительно при упорном течении: общий анализ крови, посев отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам, консультация челюстно-лицевого хирурга, при подозрении на новообразование — биопсия с гистологическим исследованием.

Лечение свища на десне

Принцип один: убрать источник инфекции — обеспечить отток — восстановить зуб. Свищевой ход при этом отдельно не «лечат» и не иссекают: устранив причину, он закрывается самостоятельно.

Эндодонтическое лечение

Основной метод при одонтогенном свище. Проводится в несколько посещений.

1. Обезболивание и изоляция. Зуб изолируется коффердамом, чтобы в канал не попадала слюна.
2. Доступ к полости зуба. Удаляются кариозные ткани, старая пломба, при перелечивании — пломбировочный материал из каналов.
3. Механическая обработка каналов. Каналы проходятся на всю рабочую длину, которая контролируется апекслокатором, и расширяются машинными инструментами. Работа под увеличением — микроскопом или бинокулярами — позволяет найти дополнительные каналы.
4. Антисептическая обработка. Каналы промываются растворами, при необходимости с ультразвуковой активацией.
5. Временное пломбирование. В каналы закладывается препарат на основе гидроксида кальция, зуб закрывается временной пломбой на 2–4 недели. За это время очаг стихает, а свищ, как правило, закрывается.
6. Постоянное пломбирование. Каналы заполняются гуттаперчей с силером, качество контролируется снимком.
7. Восстановление коронки. Пломба, вкладка или коронка — в зависимости от объёма разрушения. Депульпированный зуб хрупок, и после лечения моляров обычно рекомендуется коронка.

Зубосохраняющая хирургия

Применяется, когда одной эндодонтии недостаточно: очаг крупный, канал непроходим, есть штифт или качественная ортопедическая конструкция, которую нежелательно снимать.

• Резекция верхушки корня (апикоэктомия). Через небольшой доступ удаляются верхушка корня с очагом и грануляционная ткань, канал герметизируется ретроградно. Зуб сохраняется целиком.
• Цистэктомия. Удаление радикулярной кисты вместе с оболочкой, при необходимости с костной пластикой дефекта.
• Гемисекция. Удаление одного из корней вместе с прилежащей частью коронки у моляров нижней челюсти. Оставшаяся часть зуба используется под коронку.
• Ампутация корня. Удаление поражённого корня у моляров верхней челюсти с сохранением коронки.

Эти методики позволяют сохранить зуб в ситуациях, которые ещё недавно считались показанием к удалению.

Лечение пародонтального свища

Если источник — пародонтальный карман, эндодонтия не поможет. Проводится профессиональная гигиена, закрытый или открытый кюретаж карманов с удалением поддесневых отложений и грануляций, обработка лазером, противовоспалительная терапия, при подвижности зубов — шинирование.

Медикаментозная поддержка

Лекарства при свище играют вспомогательную роль и не заменяют устранение очага. Антибиотик без обработки каналов лишь переводит воспаление в вялотекущую форму, а свищ возвращается после отмены препарата.

Врач может назначить:

• системные антибиотики — при выраженном воспалении, отёке, повышенной температуре, увеличении лимфоузлов, а также по данным посева;
• антисептические полоскания — как гигиеническую меру, а не как лечение;
• нестероидные противовоспалительные препараты — для снятия боли на период до и между посещениями.

Когда зуб всё-таки удаляют

Удаление остаётся крайней мерой и рассматривается при:

• вертикальной трещине или переломе корня;
• разрушении коронки ниже уровня десны без возможности восстановления;
• непроходимых каналах в сочетании с крупным очагом и невозможностью хирургического доступа;
• значительной убыли кости и подвижности зуба III степени;
• повторных безуспешных попытках эндодонтического и хирургического лечения.

После удаления обсуждается план восстановления: имплантация, мостовидный протез или другое решение.

Физиотерапия: когда можно и когда нельзя

Физиотерапевтические методы — лазеротерапия, ультразвук, магнитотерапия — применяются после того, как обеспечен отток гноя, для ускорения заживления и снижения отёка.

До вскрытия и дренирования гнойного очага тепловые процедуры — УВЧ, прогревания, компрессы, грелки — противопоказаны: тепло усиливает приток крови и способствует распространению гноя в окружающие ткани. Это же относится к домашним «прогреваниям» щеки, которые пациенты применяют по совету из интернета.

Что зависит от причины

Сколько заживает свищ после лечения

Устье свищевого хода обычно закрывается в течение 1–2 недель после того, как источник инфекции устранён — часто уже на этапе временного пломбирования каналов. Отёк и болезненность уходят за несколько дней.

Восстановление костной ткани идёт значительно медленнее: рентгенологическая картина нормализуется за 6–12 месяцев, при крупных очагах — дольше. Поэтому после лечения назначается контрольный снимок через 6 и 12 месяцев. Отсутствие жалоб не отменяет контроль: динамику очага видно только на рентгенограмме.

Если свищ не закрылся через 3–4 недели после корректного лечения, это повод искать неучтённую причину — пропущенный канал, трещину корня, второй очаг или неодонтогенную природу процесса.

Чего нельзя делать при свище на десне

• Выдавливать гной. Механическое давление проталкивает инфицированное содержимое в глубь тканей и повышает риск флегмоны.
• Прогревать щёку. Грелки, компрессы, горячие полоскания при невскрытом гнойнике ускоряют распространение гноя.
• Принимать антибиотики самостоятельно. Симптомы стихают, свищ закрывается, воспаление уходит вглубь — и на приём пациент попадает уже с крупным очагом и стёртой клинической картиной.
• Прижигать и обрабатывать спиртом, йодом, зелёнкой. Ожог слизистой добавляет проблему, но не решает исходную.
• Ждать, что «само пройдёт». Закрытие свища без лечения означает лишь то, что отток перекрыт, а очаг остался.
• Прикладывать чеснок, соль, прополис и другие народные средства. Химический ожог слизистой на фоне гнойного воспаления — типичная причина осложнений.
• Откладывать визит, если боль ушла. Отсутствие боли при свище — не признак выздоровления, а следствие дренирования.

Свищ на десне у ребёнка

У детей свищ появляется чаще, чем у взрослых, и почти всегда связан с хроническим периодонтитом молочного зуба. Причина та же — запущенный кариес, но развивается процесс быстрее: у молочных зубов тонкий слой эмали и дентина, широкие каналы и обильное кровоснабжение, поэтому инфекция доходит до периапикальных тканей за недели, а не за годы.

Главный риск — зачаток постоянного зуба, расположенный непосредственно под корнями молочного. Длительный гнойный очаг способен повредить его и привести к гипоплазии эмали, нарушению формирования или гибели зачатка. Именно поэтому при хроническом периодонтите молочного зуба с сформировавшимся свищом врачи чаще выбирают удаление, а не попытку сохранить зуб любой ценой: сохранение молочного зуба не стоит риска для постоянного.

Родителям важно знать:

• свищ у ребёнка не проходит сам, даже если малыш не жалуется;
• ребёнок часто не может показать причинный зуб — нужен снимок;
• при раннем удалении молочного зуба может потребоваться место-удерживающий аппарат, чтобы соседние зубы не сместились;
• домашние полоскания и обезболивающие допустимы только как временная мера до приёма.

Свищ на десне при беременности

Хронический гнойный очаг во время беременности нежелателен: он поддерживает воспалительную нагрузку на организм и может обостриться в любой момент. Поэтому лечение не откладывают до родов.

Особенности ведения:

• оптимальный период — второй триместр, когда органогенез завершён, а нагрузка на организм ещё умеренная. При обострении помощь оказывается на любом сроке;
• рентген допустим — современный радиовизиограф даёт минимальную дозу, исследование проводится с защитным фартуком и строго по показаниям;
• анестезия подбирается из препаратов, разрешённых при беременности, с минимальным содержанием вазоконстриктора или без него;
• антибиотики назначаются только при необходимости и только из групп, совместимых с беременностью, — согласованно с врачом, ведущим беременность;
• при возможности объёмное хирургическое вмешательство переносится на послеродовой период, а на время беременности очаг санируется и стабилизируется.

Обязательно предупредите стоматолога о беременности и её сроке до начала приёма.

Профилактика свища на десне

Свищ — итог длинной цепочки, и разорвать её можно на любом звене:

• лечите кариес на ранней стадии — это единственный по-настоящему надёжный способ не дойти до периодонтита;
• не игнорируйте зубную боль, даже если она прошла сама: исчезновение боли при пульпите означает гибель пульпы, а не выздоровление;
• проходите осмотр у стоматолога раз в 6 месяцев, с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• делайте профессиональную гигиену 1–2 раза в год — это профилактика пародонтальной ветви проблемы;
• следите за состоянием старых пломб и коронок: нарушенная герметичность открывает бактериям путь в канал;
• чистите зубы дважды в день, используйте флосс или ирригатор для межзубных промежутков;
• контролируйте зубы мудрости — при затруднённом прорезывании обсудите с хирургом тактику заранее;
• не откладывайте лечение при хронических заболеваниях — сахарный диабет и иммунодефицитные состояния меняют течение любого гнойного процесса;
• после эндодонтического лечения приходите на контрольные снимки через 6 и 12 месяцев.

Почему обращаются со свищом на десне в ОН КЛИНИК

• Полный цикл в одном месте. Стоматологи-терапевты и эндодонтисты, хирурги, пародонтологи и ортопеды работают в одном центре: диагностика, эндодонтическое лечение, хирургический этап и последующее восстановление зуба не требуют переходов между клиниками.
• Точная диагностика. Прицельные снимки, ортопантомография и компьютерная томография на собственном оборудовании, фистулография для определения причинного зуба, ЭОД. Собственная клинико-диагностическая лаборатория даёт возможность срочных исследований.
• Работа под увеличением. Эндодонтическое лечение и перелечивание каналов проводятся с использованием микроскопа — это позволяет находить дополнительные каналы, извлекать отломки инструментов и закрывать перфорации.
• Зубосохраняющий подход. Резекция верхушки корня, цистэктомия, гемисекция и ампутация корня применяются там, где другие клиники предлагают удаление.
• Лазерные технологии. Диодный стоматологический лазер с антибактериальным и стерилизующим действием применяется при обработке каналов и в пародонтологии.
• Лечение во сне — по желанию пациента, при выраженной дентофобии или большом объёме вмешательства.
• Клиники в центре Москвы, приём без выходных и праздников.

Свищ не заживает сам и не проходит от полосканий. Чем раньше найден его источник, тем выше шанс сохранить зуб.

Список литературы

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Рубрика K04 «Болезни пульпы и периапикальных тканей».
2. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Янушевич О. О., Волков Е. А., Кузьмина Э. М. Терапевтическая стоматология. Учебник в 3 частях. Часть 1. Болезни зубов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. Estrela C., Guedes O. A., Silva J. A., Leles C. R., Estrela C. R., Pécora J. D. Diagnostic and clinical factors associated with pulpal and periapical pain // Brazilian Dental Journal. — 2011. — Vol. 22, № 4. — P. 306–311.
5. Клинические рекомендации «Болезни периапикальных тканей» (Стоматологическая ассоциация России).